Erhebung personenbezogener Daten

gem. § 6 CoronaVO für die Teilnahme Externer an
Präsenzveranstaltungen an der DHBW Lörrach

Veranstaltung:

Raum:

Datum:

Uhrzeit (von bis)

Studiengang / Organisationseinheit
inkl. für die Veranstaltung
verantwortliche Mitarbeitende:

Teilnehmeranzahl:

Bitte scannen Sie das ausgefüllte Dokument nach der Veranstaltung ein und
leiten es weiter an Frau Zeppenfeldt: zeppenfeldt@dhbw-loerrach.de, Tel. -136!

Aufgrund der ab dem 01.07.2020 gültigen Corona-Verordnung ist die DHBW Lörrach gesetzlich verpflichtet, personenbezogene Daten von Besucher*innen und Gästen unserer Hochschule zu erheben. Mit Ihrer Unterschrift auf der Rückseite des Formulars bestätigen Sie, dass Sie nach derzeitigem Kenntnisstand nicht mit SarS-Cov-2 (Corona-Virus) infiziert sind bzw. nicht an den typischen Symptomen einer Infektion mit dem Corona-Virus (Fieber und / oder Husten und / oder Atemnot und / oder Geschmacks- und Geruchsverlust) leiden. Ebenso bestätigen Sie, dass Sie nach derzeitigem Kenntnisstand in den letzten 14 Tagen keinen Kontakt zu einer am Corona-Virus erkrankten oder infizierten / positiv getesteten Person hatten. Sofern Sie nicht beide Aussagen bestätigen können, bitten wir Sie, die Gebäude der DHBW Lörrach auf direktem Weg zu verlassen.

Name, Vorname	Anschrift	Telefon bzw. E-Mail	Unterschrift

Informationen zum Datenschutz

zur Corona-Verordnung in der ab 1.7.2020 gültigen Fassung (CoronaVO)

Die DHBW ist gesetzlich verpflichtet, zum Zweck der Bekämpfung der Pandemie des Virus SARS-CoV-2 (Coronavirus) personenbezogene Daten zu erheben. Wir erfassen aus diesem Grund derzeit folgende Daten von Ihnen:

Vor- und Nachname,

Anschrift,

Datum und Zeitraum der Anwesenheit,

Telefonnummer oder E-Mail-Adresse,

wenn und soweit uns diese Daten nicht bereits in geeigneter Form vorliegen. Das bedeutet, dass wir im Rahmen von Vorlesungen von Studierenden lediglich kursbezogene Anwesenheitslisten anfertigen. Alle Nutzer unserer Bibliotheken und Labore bitten wir, die vollständigen Angaben aus der obigen Listen zu machen, sofern und soweit die jeweiligen Einrichtungen zur Nutzung geöffnet sind. Gäste, Veranstaltungsteilnehmer oder Besucher des Standorts bitten wir ebenfalls, die vollständigen Angaben aus der obigen Liste zu machen.

Außerdem sind wir verpflichtet, Ansteckungsverdächtigen den Zutritt zu Einrichtungen und Räumlichkeiten der DHBW zu verweigern. Aus diesem Grund bitte wir Sie um die Abgabe einer Selbsterklärung über Ihre Kontakte und Ihre Gesundheit, in der Sie nach bestem Wissen und Gewissen versichern, dass Sie innerhalb der letzten 14 Tage keine Kontakte zu nachweislich an mit dem Coronavirus erkrankten Personen hatten, selbst nicht innerhalb der letzten 14 Tage positiv auf das Coronavirus getestet wurden oder Symptome aufweisen, die für eine Infektion mit dem Coronavirus typisch sind (Geruchs- und Geschmacksstörungen, Fieber, Husten und Halsschmerzen).

Wir speichern Ihre Daten für die Dauer von vier Wochen. Danach werden sie durch uns gelöscht bzw. vernichtet. Ihre Daten geben wir nicht an Dritte weiter, es sei denn, dies ist zur Nachverfolgung von möglichen Infektionswegen erforderlich und eine zuständige Behörde verlangt aus diesem Grund die Übermittlung der Daten. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung dieser Daten ist Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. e) DS-GVO i. V. m. § 4 LDSG i. V. m. §§ 14 Nr. 1, 10, 7, 6 CoronaVO.

Sofern Sie diese Angaben verweigern, dürfen wir Sie nicht zum Besuch der DHBW bzw. zur Nutzung einer Einrichtung der DHBW zulassen. Das Zutritts- und Teilnahmeverbot gilt nicht, wenn dessen Einhaltung im Einzelfall unzumutbar wäre, oder wenn ein Zutritt oder eine Teilnahme aus besonderen Gründen erforderlich ist und durch Schutzmaßnahmen die Infektionsgefahr für Dritte soweit wie möglich gemindert ist.

Sollten Sie Fragen zum Datenschutz haben, können Sie sich jederzeit an uns wenden. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auch auf der Webseite der DHBW. Sie können dazu auch den nachfolgenden QR-Code scannen: